무료 신종 인플루엔자 예방접종 사전예진표(학생용)

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신종인플루엔자 접종대상자(학생용)에 대한 개인 신상내역과 확인사항, 의사 예진 결과, 의사 예진및 접종 기록, 접종 내용을 기입할 수 있는 사전예진표 양식입니다.
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신종인플루엔자 예방접종 사전예진표(학생용)
(앞 면)
안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문 사항을 잘 읽어보시고, 보호자 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.(※체온 작성 제외).
성명
주민등록번호
전화번호
학 교
학교 학년 반
※ 체온

주소
시 도 시 군 구 읍 면 동 번지
이하주소
아파트 동 호
접종대상자에 대한 확인사항   (이하 생략)
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• 발행일 : 2016년 3월 • 페이지수 : 688 page
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