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건강평가 설문지

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업종별 서식 > 병원/의원/약국

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건강평가 설문지 자료입니다.
성명, 주소, 연락처, 설문문항 등의 내용을 기입하여 건강평가 설문지 작성시 사용 가능한 설문지 양식입니다.

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목차

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1. 면담자 현황조사
2. 질문 문항

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건강평가 설문지
본 문진표는 과거 건강 문제들과 생활 습관 등 건강 위험 요소들을 정확히 조사하여 귀하의 건강상태를 파악하며 이를 검사 결과 해석에 활용함과 동시에 의학 연구 발전을 위한 기초 자료로 활용하기 위한 것입니다.

각 항목에 대하여 빠짐없이 정확하게 작성하시고, 의문점이 있으시면 종합검진센터 내에 위치한 안내/접수창구로 문의하여 주시기 바랍니다.

■ 면담자 현황조사
성명
(인 / 서명)
남 / 여
연령 세
주소
연락처
(핸드폰) (전자우편) @
※ 굵은 선 안의 내용은 필수적으로 기입해 주십시오.
■ 다음 각 문항에 대해 가장 적절한 답에 v 표시하거나, 짧게 답하여 주십시오. (이하 생략)

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