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■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 xxxx.xx.xx> 건강진단 비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일 처리기간: 7일 건강진단 기관 의료기관명 기관코드 대표자 전화번호 소재지 청구 내용 청구금액 건수 입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : 본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조) 수령일자 수령금액 보상 또는 배상내역 위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제27조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 건강진단기관명 (서명 또는 인) 근로복지공단 이사장 귀하 첨부서류 건강진단 실시 명세서 (별지 제18호서식) 1부. 수수료 없음 처리절차 청구서 작성 접수 확인검토 결재 지급통보 청구인 근로복지공단 근로복지공단 근로복지공단 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

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