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■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 건강보험증 ( [ ] 발급 [ ] 기재사항 변경 ) 신청서 ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 즉시 신청인 ① 성명 ② 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호) ③ 연락처 대상자 ④ 성명 ⑤ 주민등록번호 (외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호) ⑥ 기재사항변경 [ ] ⑦ 변경 신청 항목 ⑧ 변경 신청 후 내용 「국민건강보험법 시행규칙」 제5조제1항 및 제4항에 따라 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 제출서류 재학ㆍ재원증명서, 미혼 여부를 확인할 수 있는 가족관계증명서 등 ※ 19세 미만, 대학(원)생, 동일주소지 분리 등 불가피하게 가족과 떨어져 생활하는 사람이 일시적으로 거주하는 곳에서 요양기관을 편리하게 이용하기 위하여 건강보험증의 추가 발급을 신청하는 경우에만 제출

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