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■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> ( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) 접수번호 접수일자 요 양 기 관 기호 명칭 청구 구분 [ ] 1.원청구 [ ] 2.추가청구 [ ] 3.보완청구 전화번호 -- 주소 (전자우편 주소) - ( ) 건수 방문간호지시서 발급비용 총액 본인부담금 청구액 「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 청구일자 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] [첨부서류] (제2쪽) 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 건강보험 요양기관기호 의료기관 명칭 연번 성명 주민등록 번호 장기요양 인정번호 장기 요양 등급 보장기관 대상자 구분 본인부담경감구분 본 인 부 담 률 발 급 일 유효 기간 * 의사 면허 번호 청구 기호 명칭 일반 의료 일반 저소득ㆍ생계곤란 의료 급여 (1호 외) 의료급여 (1호) 코드 명칭 단가 횟수 소계 총액 본인 부담금 청구액 총액 본인부담금 청구액 참고 * 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 기록할 필요 없습니다. 297mm×210mm[백상지 80g/㎡]

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목적 및 용도

방문간호지시서 발급비용 청구를 위해 필요한 정보를 체계적으로 정리하여 청구인의 부담을 줄이고, 요양기관과의 원활한 소통을 통해 청구 과정의 효율성을 높이는 데 활용됩니다. 이 서식은 청구인이 필요한 모든 정보를 명확히 기재할 수 있도록 구성되어 있어, 청구 시 발생할 수 있는 오류를 최소화하고, 신속한 비용 처리를 지원합니다.

이런 사용자에게 추천드려요

• 방문간호 서비스 제공을 담당하는 요양기관 직원
• 비용 청구 업무를 수행하는 행정 담당자
• 노인장기요양보험 관련 업무를 담당하는 공공기관 직원
• 의료급여 수급권자 관련 업무를 처리하는 사회복지사
• 청구서 작성 및 제출을 담당하는 간호사

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