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■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 장기요양기관 지정(갱신)신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞면) 접수번호 접수일 처리기간 30일 신청인 (대표자) ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ④전화번호 ⑤기관명 ⑥법인등록번호 - ⑦법인명 ⑧고유번호 (사업자등록번호) ⑨설립 형태 [ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) [ ]개인 [ ]기타( ) ⑩기관유형(급여종류 및 형태) 시설 노인요양시설 [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형 노인요양공동생활시설 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 재가 재가노인복지시설 [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 [ ] 주 야간보호 [ ] 주 야간보호시설 내 치매전담실 이용 ⑪소재지 주소 전화번호 팩스번호 전자우편주소 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 귀하 첨부서류 1.일반현황 인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 ※ 각서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. 2.사업계획서 및 운영규정 각 1부 3.사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다) 수수료 없 음 위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여「노인장기요양보험법」제35조 및 제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지()에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설 인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며,

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