1. 진단서의 개요

1) 진단서의 정의
진단서란 의사가 사람의 건강상태나 상병(傷病)등 신체에 관하여 진단을 한 후 진단결과와 자신의 의견이나 판단을 작성한 문서이다. 의사가 진찰하거나 검사 한 결과를 종합하여 생명이나 건강의 상태를 증명하기 위하여 작성한 의학적인 판단서 라고 할 수 있으며, 장기간에 걸친 결석이나 결근, 또는 휴학이나 휴직을 필요로 할 때에 많이 이용되고 있다. 진단서는 의사에게 진단을 받아 자신의 몸이 건강하다는 것을 입증하는 자료로 학교입학이나 직장취직, 자동차 면허신청 등에 필요한 서류의 하나로 첨부되는 경우가 많으며 의사는 이러한 진단서의 교부신청이 있을 경우 사유가 정당한지 확인 후에 교부해 주어야 한다.

2) 진단서의 법적효력
진단서는 의사가 검사결과를 토대로 발행하는 일종의 사문서(私文書)라고 할 수 있으나 법적 또는 사회적으로는 공문서(公文書)의 효력을 지니게 되며, 여러 분야에 유용한 정보로 사용하게 된다.

① 진단서의 내용
의료법 시행규칙에 따라 상해진단서에는 상해의 원인 또는 추정되는 상해원인, 상해의 부위 및 정도, 치료기간, 입원의 필요 여부, 외과적 수술여부, 병발증의 발생가능 여부, 통상 활동의 가능 여부, 식사의 가능 여부, 상해에 대한 소견을 기재해야 한다.

② 진단서의 법적효력
사건, 사고에서는 진단서가 중요한 증거로 사용되는데, 의사가 작성한 진단서도 전문증거이므로 진단서를 작성한 의사가 법정에 직접 나와 자신이 진정하게 작성한 사실을 인정해야 증거로 사용할 수 있다.


2. 진단서의 종류

① 일반진단서(건강진단서)
일반진단서는 주로 질병 상태에 관한 의학적 판단을 기재하는 경우에 쓰이며 주로 학교결석이나 회사의 결근, 또는 입사 시 첨부자료 등으로 많이 이용되고 있다.

② 사망진단서
개인의 사망을 증명하는 진단서로 사망진단서 발급은 진료 중에 사망한 경우는 물론이고 희생 가능성이 없는 경우에도 예후로 보아 48시간 이내에 사망이 예견된 사망자는 검안하지 않고 사망진단서를 발급한다. 또 병원 도착 전 사망 시에는 의사가 사체를 검안하여 사체검안서를 발급하며 사망진단서 발급할 때는 사망 원인란을 정확히 기재해야 한다.

③ 상해진단서(교통사고)
사고, 다툼으로 상처나 골절 등 몸에 손상을 입었을 때, 신체의 상해 정도를 판단하기 위해 작성하는 진단서이다. 법에선 신체의 피해 정도를 판단하는 법적 판단 자료로 의사가 발행하는 진단서가 사용되므로 발급에 신중을 기하도록 해야 한다.

④ 병사용진단서
병무청에서 지정한 병원에서 병무관계를 위해 발급되는 진단서이며 장기입원 치료 중인 군인의 경우 지정병원이 아니라도 발급이 가능하며, 모든 병사용 진단서는 증명사진이 2매 첨부 되어야 한다.

⑤ 장애진단서
장애인 복지법에 의하여 장애인 등록을 신청한 사람의 장애 등급을 진단 및 판정할 때에 적용하는 진단서이다.


3. 진단서 발급절차

1) 외래환자의 경우
해당 진료과 접수 → 담당의사와 상담 → 담당의사 진단서 입력 → 수납창구에서 수납 → 담담의사에게 날인 발급

① 접수창구에서 해당과에 접수한다.
② 해당 진료과에서 담당의사가 진단서를 입력한다.
③ 수납 창구에 가서 증명료를 수납한다.
④ 수납 완료 확인 후 진단서를 출력하여 담당의사의 날인을 받는다.

2) 입원환자의 경우
해당 주치의, 간호사에게 신청 → 담당의사와 상담 → 담당의사 진단서 입력 → 증명서 창구에서 진단서 출력 → 담담의사에게 날인 발급

① 해당 병동의 주치의나 간호사실에서 진단서 발급을 신청한다.
② 담당 의사는 진단서를 입력한다.
③ 증명서 창구에서 진단서를 출력하여 담당의사의 날인을 받는다.(증명료는 입원진료비로 포함)

3) 발급 완료된 진단서 수정을 하는 경우
담당의사 진단서 창구로 연락 → 의사의 진단서 수정 → 진단서 창구에서 발급 → 수정 전 진단서와 교환

① 진단서 작성한 의사가 진단서 창구로 연락한다. (진단서 수정은 진단서를 직접 작성한 의사만 할 수 있다)
② 의사가 진단서를 수정한다.
③ 환자는 진단서 창구에서 수정 전의 진단서와 수정된 진단서를 교환한다.


4. 진단서 작성요령

① 인적사항
환자의 성명, 연령, 주소, 주민등록번호 등 인적사항을 적는다.

② 내용
의사가 환자의 건강 상태를 기재한다. 건강에 이상이 없음을 알리는 문구를 기재하거나 정확한 병명과 원인 등을 정확하게 기재하면 된다.

③ 용도
진단서의 사용용도를 기재하는 항목으로 직장에서 휴무, 병가 등으로 쉬어야 할 때 사내 제출용으로 사용할 수 있으며, 학교 입학, 휴학이나, 군대 입대 등 많은 목적에 사용 될 수 있다.

④ 진단을 위해 시행한 검사
진단 결과를 객관적으로 증명하기 위해 시행한 검사 항목에 표시를 한다.

⑤ 비고
환자의 건강 상태를 진단한 후 참고할 만한 의사의 소견을 적는다.

⑥ 면허번호 및 의사명
진단한 의사의 면허번호와 담당의사명을 적고 날인은 찍는다.
이러한 진단서는 사회적으로 공문서의 효력을 지니게 되어 여러 분야에 유용한 정보로 사용할 수 있게 된다.


5. 진단서 작성 시 유의사항

1) 사실적 의료진단
진단서는 의사가 사람의 건강상태나 상병 등의 실정을 진단한 결과를 증명하기 위하여 작성하는 문서이다. 의료법에 의하면 진찰하지 않고 진단서를 작성하는 것은 금지되어 있으므로 반드시 진찰 결과를 토대로 거짓 없이 기재해야 한다. 의사가 상해의 원인을 분명하게 밝힐 수 없는 경우, 다음과 같이 기술하도록 한다.

① 객관적인 손상의 명칭만을 기재 - '둔체에 의함' 또는 '예기에 의한 절창'
② 환자의 진술에 따라 기재 - '환자의 말에 의하면 ~'

2) 객관적 입장에서 작성
진단서는 환자의 신체상에 이상이 생겼을 때 객관적이고 중립적인 입장에서 발생한 사태의 경과를 설명하는 것이므로 개인적이고 주관적인 의견이 들어가서는 안 되며 의사의 의학적 소견을 객관적으로 정확히 기술하면 된다.

3) 결과에 대한 비밀유지
의사가 환자의 상태를 진단하여 나타난 결과는 본인 이외의 타인에게 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.
진료의 과정에서는 불가피하게 환자의 신상정보 및 건강정보 등이 노출될 수밖에 없으나 의사는 진료와 관련하여 환자의 프라이버시를 보호해야 할 의무와 책임을 가지고 있다. 따라서 법률상 의무에 따라 진료기록을 공개해야 할 경우에도 본인에게 반드시 고지해야 하며, 그 범위를 최소화 하도록 노력해야 한다.