진료 의뢰서(수진자 상태 및 진료소견)

의 뢰 서 (기관`` 학교용) 의 뢰 대 상 자 인 적 사 항 성 명 의료보장 형태 소 속 학교 학년 반 성별 / 연령 남 . 여 / 만 세 주 소 보 호 자 (관 계) 연 락 처 주요문제 (문제행동 또는 의심되는 소견) 치료경력 □ 없음 □ 약물치료(질환명 : `` 치료기간 : ) □ 입원치료(질환명 : `` 치료기간 : ) □ 기타( ) 가정환경 의뢰사유 의뢰기관(학교)명 의뢰일 의뢰자 전화번호 Fax 인천광역시 연수구 함박뫼길 xx호 ℡(xxx) xxx-xxxx``xxxx Fax.(xxx)xxx-xxxx

■ 보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제x호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 진료소견서 x.기본신상 성명 생년월일 x.이송허가신청 사유(「보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙」 제xx조) ※ 해당 부분에 [∨] 표시 [ ] 정신질환(알코올 및 약물중독 포함) [ ] 신체질환(뇌전증 포함) [ ] 그 밖의 사유 x.심리검사 결과 ※ 지능ㆍ적성ㆍ성격검사, 신체정

(본회 서식 x-가) 진료비 지원 임상소견서 <급성임파구성백혈병> ※ 해당란에 ∨ 표시 환 아 성 명 : 성별 : 남, 여 생년월일 : 년 월 일 병원등록번호 : 초기진단 년월일 : 년 월 일 전반적 상태 새로 진단된 신환 관해후 치료중인 환자 재발 또는 관해실패로 치료중인 환자 재발회수 : □ □ □ ( )회 진단당시 나이 x세미만 x세 ~ xx세사이 xx세이상 □ □ □ 진단당시 백혈구수 x만/㎕ 이하 x만/㎕ ～ xx만/㎕ xx만/㎕ 이상 □ □ □ 세포면역학적 분류 가능 □ B-Precursor, CALLA(+) □ B-Precursor, CALLA(-) □ B-Cell ...

[서식 x]<개정 ‘xx. xx. x> 진 료 소 견 서 진 료 대상자 성 명 생년월일 주소 및 전화번호 (전화번호) 진료 소견 년 월 일 담당의사 (서 명) xxx㎜×xxx㎜[일반용지 xxg/㎡(재활용품)]

■ 국방 환자관리 훈령 [별지 제x호 서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 위탁진료 의뢰서(부대용) 소속 군 번 게 급 성명 진료과목 입 실 일 진 단 명 위탁진료 구 분 [ ] 외래 [ ] 입원 의료기관 진료과목 위탁심의 심의구분 [ ] 최초심의 [ ] 기간 연장 진료기간 외래 :.∼.( 일간) 입원 :.∼.( 일간) 승인여부 [ ] 승인 [ ] 불승인 응급성 인정여부 [ ]

.x x차 진료 소견서 로얄동물메디컬센터(RoyalAnimalMedicalCenter) xx-xxx-xxxx Name Species Breed Sex Birthday : : : : : 예삐 Canine Yorkshire Terier Female xxxx.xx 의뢰 동물 병원 : 중계 종합 동물 병원 주 치 의 : 이재희 과장 담 당 의 : 황미나 처치 수의사 x xxx년 x월 x일 간식 섭취 후 수회 구토와 호흡곤란을 주증으로 x차 병원으로 내원하였으며 식도 이물로 진단되어 본원으로 의뢰되었습니다. B.W. : x.x kg`` Temperature : xx.x℃`` H.R. : xxx bpm`` R.R. : xx bpm x. 검사결과 (x) 혈액 검사 :