〔별지 제x호 서식〕 위험도 평가단원 등록(말소) 신청서 (제x조 제x항 관련) 회원번호 신 청 일 성 명 생년월일 소 속 직 급 주소 : ( - ) 전화 : ( ) FAX : ( ) E-mail : 전문분야 : □건축물 □교량·터널 □ 댐·저수지 □철도 □원자력시설 □항만 □ 가스·전력·통신 □기타( ) 본인은 「지진재해대책법」 제xx조에 따른 지진피해 시설물 위험도 평가단원 (등록`` 말소) 신청서를 제출합니다. xx 년 월 일 신 청 인 : (인) 군산시재난안전대책본부장 귀하 xxx㎜×xxx㎜